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Demande de services psychologiques

Veuillez remplir ce formulaire si vous recherchez des services psychologiques pour vous-même ou pour une personne à votre charge.

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Ce formulaire vise uniquement à recueillir les renseignements de base nécessaires pour examiner votre demande et déterminer si l'un des psychologues exerçant à la Clinique de psychologie Boulevard pourrait être en mesure de vous aider. Veuillez ne pas inclure de renseignements cliniques détaillés ni de renseignements personnels hautement sensibles. La sécurité complète des communications électroniques ne peut être garantie.

Informations

Pour qui recherchez-vous des services?
Méthode de communication privilégiée
Langue de service privilégiée

Services demandés

Quel type de service recherchez-vous?
Quelle est la raison générale de votre demande de services?

Veuillez sélectionner toutes les réponses qui s'appliquent. Aucun renseignement clinique détaillé n'est requis.

Préférence quant au psychologue

Demandez-vous un psychologue en particulier?

La disponibilité et les services offerts varient selon le psychologue.

Préférences pour les rendez-vous

Format de rendez-vous privilégié

Disponibilité générale

Paiement / Couverture

Comment prévoyez-vous que les services seront payés?

Si les services sont financés par un tiers, veuillez identifier l'organisation ou le tiers payeur.


Veuillez ne pas fournir de numéro de police, de numéro de réclamation, de numéro de service ou d'autres identifiants sensibles au moyen de ce formulaire.

Vie privée et soumission

Les renseignements soumis au moyen de ce formulaire seront utilisés afin d'examiner votre demande de services et d'y répondre. Bien que des mesures raisonnables soient prises pour protéger les renseignements, aucune méthode de communication électronique ou numérique ne peut être garantie comme étant sécuritaire à 100 %

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Veuillez fournir uniquement les renseignements nécessaires pour nous permettre de répondre à votre demande. Ne transmettez pas de renseignements cliniques détaillés, de dossiers médicaux, de rapports psychologiques ou d'autres renseignements personnels hautement sensibles au moyen de ce formulaire.

Ces communications ne sont pas surveillées en permanence. En cas de danger immédiat, composez le 911.

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