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Référence professionnelle / par un tiers

Ce formulaire s'adresse aux professionnels de la santé, aux autres professionnels, aux organisations, aux tiers payeurs et aux autres sources de référence autorisées qui souhaitent référer une personne pour des services psychologiques.

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Veuillez fournir uniquement les renseignements raisonnablement nécessaires pour permettre à la Clinique de psychologie Boulevard d'examiner et d'acheminer adéquatement la référence. Ne transmettez pas de rapports, de dossiers cliniques ou de renseignements personnels sur la santé détaillés et sensibles au moyen de ce formulaire Web.

Source de la référence

Type de source de référence

Personne référée

Langue de service privilégiée

Renseignements sur la référence

Service demandé

Psychologue

La référence est-elle destinée à un psychologue en particulier?

Financement / renseignements sur le tiers payeur

Les services devraient-ils être financés par un tiers?

Veuillez ne pas fournir de numéro de réclamation, de numéro de police, de numéro de service ou d'autres identifiants sensibles au moyen de ce formulaire.

Consentement / connaissance de la référence

La personne référée sait-elle que cette référence est effectuée?

Documents à l'appui

Veuillez ne pas téléverser de dossiers cliniques, de dossiers médicaux, de rapports psychologiques ou d'autres documents sensibles au moyen de ce formulaire Web.



Si des documents supplémentaires sont requis, ils pourront être transmis par un moyen approprié. Les renseignements relatifs à une référence professionnelle peuvent également être transmis à :

Courriel pour les références : referrals-demandes@boulevardpsychology.ca


Télécopieur : 506-572-0118


La sécurité complète des communications électroniques ne peut jamais être garantie. Les renseignements transmis par courriel ordinaire devraient être limités à ce qui est raisonnablement nécessaire.

Vie privée et soumission

Les renseignements soumis au moyen de ce formulaire seront utilisés afin d'examiner, d'acheminer adéquatement et de traiter la référence. Bien que des mesures raisonnables soient prises pour protéger les renseignements, aucune méthode de communication électronique ou numérique ne peut être garantie comme étant sécuritaire à 100 %.

Consentement requis

Avis en cas d'urgence

La Clinique de psychologie Boulevard n'offre pas de services d'urgence ni d'intervention en situation de crise. Ce formulaire n'est pas surveillé en permanence et ne doit pas être utilisé pour une référence urgente ou une situation d'urgence. Si la personne référée est en danger immédiat ou nécessite une intervention médicale ou en santé mentale urgente, composez le 911 ou dirigez-la vers le service d'urgence de l'hôpital le plus près.

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